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ISTITUTO MUSICALE
"G.B. Pergolesi"
PRESA D'ATTO DEL MINISTERO DELLA PUBBLICA ISTRUZIONE
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ISTITUTO MUSICALE
"G.B. Pergolesi"
PRESA D'ATTO DEL MINISTERO DELLA PUBBLICA ISTRUZIONE
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MODULISTICA
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AL CONSIGLIO DIRETTIVO DELL'ASSOCIAZIONE "G.B. PERGOLESI"
Il/La sottoscritto/a………………………………………………………………………
Nato/a a …………………………………… Il ……………………………………....
Residente a …………………………………Via ………………………n°………….
Tel………………………………………….. e-mail…………………………………..
chiede di essere iscritto in qualità di :
- . ASSOCIATO JUNIOR - . ASSOCIATO ORDINARIO
presso l'Associazione "G.B PERGOLESI".
Dichiaro di condividere gli scopi dell'Associazione e di accettare lo statuto ed il regolamento dell'Associazione stessa.
Firma del richiedente………………………………………
Firma di un genitore (per i richiedenti di minore età)………………………………..
Per accettazione:
Firma di tre associati
1)……………………………………………………….
2)………………………………………………………
3)………………………………………………………
Io sottoscritto _______________________________________________,debitamente informato dall’Associazione “G.B. PERGOLESI” in merito al trattamento dei miei dati personali e dei miei diritti, come dettagliato nell’informativa a me resa ai sensi dell’Art. 13 del Decreto Legislativo n° 196 del 30 Giugno 2003:
- . do il mio consenso - , nego il mio consenso
Al trattamento dei miei dati personali per le finalità indicate nella suddetta Informativa
- . do il mio consenso - , nego il mio consenso
Alla comunicazione dei miei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nell’informativa
- . do il mio consenso - , nego il mio consenso
Alla diffusione dei miei dati personali per le finalità e nell’ambito indicato nell’informativa.
Allego fotocopia di un documento di identità
Firma___________________________________
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